建 设 单 位

施 工 单 位

工 程 名 称

工 程 地 址

设 计 单 位

勘 察 单 位

用 地 规 划

许可证号

立项批准单位

监 理 单 位

开 工 时 间

规模（㎡/㎞）

批 准 文 号

总  投  资

竣 工 时 间

建筑高度（M）

层   数

施工许可证编号

建设工程档案承诺书编号

档案自评情况：

一 已经具备以下完整资料                   二 按照以下规范要求进行整理归档

1.竣工档案移交清单（和本表同时报送）       1.建设工程文件归档整理规范（GB/T 50328-2001）

2.工程准备阶段文件                         2.科学技术档案案卷构成的一般要求（GB/T 11822-2000）

3.施工文件、监理文件                       3.技术图复制图的折叠办法（GB/10609.3-89）   

4.竣工图                                   4.城市建设档案案卷质量规定（建办[1995]697号）

5.附属工程（含地下管线）                        

申请时间：         年   月    日

申请单位（建设单位）：

建设单位联系人员：           电  话：

施工单位联系人员：           电  话：